[별지 제11호 서식]

성희롱□성폭력 사건 발생사실 통보서

(여성가족부 전송용)

소속/담당자(직위)	/ ( )
연 락 처
통보일시	20 . . .

□ 사건 개요

발생일	20 . . .	접수일 (인지시점)	20 . . .	사건 유형	1:1 / 多:1 / 1:多 / 불특정다수
사건 발생기관명	한국철도공사 〇〇〇 본부(단)		기관유형	국가기관
행위자 - 피해자 관계	상급자-하급자/ 하급자-상급자/동료 기타/확인불가 등		행위자 - 피해자 성별	남성 - 남성
				남성 - 여성
				여성 - 남성
				여성 - 여성
				확인 불가
특이사항	국가기관의 장, 시・도지사, 시장・군수・구청장, 교육감에 의한 사건인가
	피해자가 다수인가
	위계·위력에 의한 성폭력 사건으로 수사기관 신고 여부 (신고 시 신고일 기입)
주요내용 (사건 신고‧접수 개요 등)	* 육하원칙에 따라 기재

※ 필요 시, 개인정보보호를 위해 행위자·피해자 신상정보(이름, 나이 등)는 익명 처리 가능

□ 기타사항